Respiro familiar

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Nombre y apellidos del menor Fecha de nacimiento Edad Nombre y DNI de los progenitores/tutores legales Domicilio Teléfonos de contacto (añadir entre paréntesis el nombre y parentesco) Correo electrónico Convivientes (parentesco y nombre) Familiares cercanos (parentesco y nombre) Describe brevemente a tu niño/a ¿Cuáles son sus estresores? ¿Qué cosas NO le gustan: sonidos, comidas, canciones, juegos, ropa...) ¿Cuáles son sus intereses? ¿Qué cosas SÍ le gustan? ¿Qué sucede cuando se estresa? ¿Cómo se calma? ¿Tiene alguna dificultad con las texturas?

¿De qué dificultad se trata?

¿Tiene alguna dificultad con los sonidos?

¿De qué dificultad se trata?

¿Tiene alguna dificultad con las personas?

¿De qué dificultad se trata?

¿Tiene alguna dificultad con los animales?

¿De qué dificultad se trata?

¿Tiene intención comunicativa? ¿Puede seguir órdenes? ¿Comprende el lenguaje verbal? ¿Tiene alguna alergia/intolerancia u otra condición referente a su salud que debamos conocer?

¿De qué alergia, intolerancia u otra condición se trata?

Como padre, madre o tutor legal autorizo al niño/a a participar en el respiro familiar de Donde viven los cuentos en colaboración con el Concello de Tui y la Asociación Un máis. Como padre, madre o tutor legal autorizo al niño/a participar en las salidas y excursiones por el entorno que se realicen durante su estancia en el respiro familiar ¿Autorizas la toma de imágenes del menor arriba mencionado durante el respiro familiar? DNI del padre, madre o tutor legal y/o tarjeta sanitaria del niño/a Nombre, apellidos y DNI de las personas autorizadas a recoger al niño/a Indica cualquier otro dato relevante

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